Cuidar de idoso

Os riscos das quedas para a saúde dos idosos




  Os riscos das quedas para a saúde dos idosos


 Doutora Kelem de Negreiros Cabral, médica geriatra, especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia e Associação Médica Brasileira. Graduada em medicina pela UFRN. Doutora em ciências médicas pela FMUSP. Também faz parte da equipe do Prev-quedas, do HC-SP.

Queda é um evento extremamente comum em indivíduos idosos. Então cerca de 30% dos indivíduos acima de 60 anos caem pelo menos uma vez ao ano. E sabemos que 15% desses eventos são recorrentes. É um evento que é extremamente impactante na saúde da pessoa idosa, porque tem associação com risco de fratura, declínio funcional, institucionalização, inclusive podendo estar relacionado à morte. É oneroso.

Os custos de saúde pública, para os cuidados com aquele idoso que cai acabam sendo extremamente altos. Tem tanto os custos diretos, relacionados à queda, fraturas, que é a sua principal consequência, então, os custos de internação hospitalar, quanto os custos indiretos, que são aqueles, muitas vezes, os cuidadores que precisam parar de trabalhar para cuidar daquele idoso que caiu. O evento queda é algo multifatorial. Então, a sua grande dificuldade em fazermos essa abordagem do evento queda, já que vários fatores estão envolvidos na possibilidade desse indivíduo vir a cair. Para começar a lembrar sobre esse tema queda, vamos lembrar para vocês um pouco da definição do que gerontologicamente nós consideramos queda.

Queda é a mudança de posição do indivíduo para a posição abaixo da posição inicial, estando associada ou não a consequências. Isso é só para lembrarmos que o indivíduo não precisa ter atingido o solo para que consideremos que esse indivíduo tenha caído. Se ele mudou de posição, está andando e tropeçou, caiu no sofá, não chegou a cair no chão, isso acabamos considerando um evento queda.

Pode ser um sinal marcador de que algo não vai bem com a saúde desse indivíduo idoso. Nós excluímos dessa definição algumas outras causas externas que podem estar associadas a outros fatores de risco, então, síncope, um acidente vascular encefálico, atropelamento, o indivíduo está fazendo um exercício de alta performance, essas situações em que o indivíduo muda de posição para o nível inferior ao inicial, mas, na verdade, não é aquela síndrome gerontológica que é o objeto do nosso estudo e da nossa conversa hoje e que a gente exclui da definição. Quando falamos em termos de epidemiologia, só para lembrarmos, a epidemiologia pode variar de acordo com a idade, com o gênero, o local que esse indivíduo está. Então assim, acima de 65 anos, sabemos que em torno de 30 a 40% caem pelo menos um vez ao ano.

Metade desses indivíduos que caem vão apresentar uma nova queda. O fato de um indivíduo idoso ter caído é um marcador de atenção para a saúde dele, nós temos tem que ficar atento. É um indivíduo que merece uma abordagem especial e mais detalhada em relação à sua saúde. Aqueles indivíduos muito idosos, acima de 80 anos, eles têm uma chance maior de cair, 50% desses indivíduos vão cair, pelo menos uma vez. Você tem uma mudança também de prevalência de quedas em relação a gênero. Sabemos que mulher acaba caindo mais do que homem. Precisamos também ter uma atenção especial para as mulheres idosas. Além do quê, as consequências, elas acabam fraturando mais, apesar de morrerem menos. Homem, quando cai, fratura, morre mais do que a mulher, mas mulher quebra mais, fratura mais.

Quando imaginamos, se estamos avaliando o indivíduo, na maioria das vezes, todo mundo aqui, acho que a grande maioria trabalha em unidade básica, ou não sei se trabalha em hospital também, mas o evento queda também não pode ser esquecido nesses outros níveis que são além da comunidade, da questão hospitalar, e queda em ambiente de instituição de longa permanência. Indivíduos hospitalizados, cerca de 20% caem durante a internação. Acaba sendo um evento adverso grave durante a internação e que precisa de medidas de controle. É um índice de qualidade hospitalar a presença de quedas. E a questão de institucionalização. A queda é tanto um motivo importante de institucionalização, então, grande parte dos indivíduos que são institucionalizados, às vezes, é decorrência de alguma queda, fratura ou outra dificuldade acaba sendo institucionalizado. E quando o indivíduo está dentro da instituição, ele acaba sendo um indivíduo com maior risco de apresentar novos eventos.

Quando pensamos em queda, na verdade, ela é uma das maneiras mais fáceis de entendermos o que vem a ser uma síndrome geriátrica, porque ela exemplifica muito bem o que é uma síndrome geriátrica. Por que o que, na realidade, chamamos de síndrome? Síndrome, na verdade, é um conjunto de sinais e sintomas em que você habitualmente tem uma etiologia que pode ser conhecida ou não, com a patogênese que pode ser bem estabelecida ou não e que manifesta com vários sinais e sintomas. Um exemplo muito prático de vermos isso, por exemplo, é o HIV, a síndrome da imunodeficiência adquirida. Ela tem uma etiologia definida, é o vírus HIV. Tem uma patogênese bem definida, que você tem o vírus que infecta linfócitos 3º e 4º e que se manifestam com vários sinais e sintomas. A síndrome geriátrica, na verdade, o que ela é? Ela é uma manifestação conjunta, que consideramos a queda, é a manifestação conjunta, que vem de uma etiologia múltipla, são vários fatores de risco, que é o que nós vamos tentar conversar um pouquinho aqui hoje, que interagem de uma forma extremamente complexa, difícil de entender como eles interagem entre si.

E que se manifestam de uma única forma, que é a síndrome geriátrica. O protótipo dela é o evento queda, quando, na verdade, o que falamos é que a queda é a ponta do 'iceberg' na manifestação da saúde do idoso. É um indivíduo que pode ter instabilidade, ela pode se manifestar através de etrogenia, indivíduos com alterações cognitivas que podem estar manifestando o início de algum quadro demencial com o evento queda.

Pode ser alteração de humor. Então, indivíduos deprimidos, que fazem uso de medicação antidepressiva, aumentam o risco de cair. Às vezes, na verdade, o indivíduo está caindo em consequência de alguma outra situação. A queda é apenas uma manifestação de algo que está a mais acontecendo na saúde daquele idoso E fatores ambientais, que é extremamente importante nós estarmos também avaliando. Os fatores ambientais, tanto intradomiciliares quanto os fatores ambientais em termos de sociedade. Acesso a ônibus, calçadas e vários outros fatores de riscos ambientais que podem estar aumentando a chance desse indivíduo vir a cair. E eles se correlacionam com o termo fragilidade, que é uma outra grande condição geriátrica estudada hoje em dia. Então a queda, na verdade, o que ela vem a ser? Ela pode ser uma manifestação de uma doença aguda, às vezes, o indivíduo pode apresentar... outro dia, atendemos o caso de um idoso de 90 anos de idade, que foi para o pronto-socorro porque caiu e bateu a cabeça, mas, na verdade, a queda, naquele caso, era a manifestação de um indivíduo que estava com dengue, começou a fazer febre, desidratou, fez hipotensão e caiu.

Então, o que levou ao pronto-socorro foi o evento queda mas, na verdade, o que o levou a cair foi a desidratação em consequência de uma febre secundária ao quadro de dengue. A queda pode ser um manifestador de uma doença aguda, ela pode ser uma manifestação de uma doença crônica, o indivíduo começa a desenvolver doença de Parkinson, começa a ter instabilidade postural, tremor, dificuldade de deambulação e ele começa a manifestar a doença como um aumento do risco de ele vir a cair. Podem ser mudanças relacionadas ao próprio envelhecimento, algumas alterações que são próprias do envelhecimento aumentam a chance desse indivíduo vir a cair e daí ficarmos atentos quando vamos fazer uma avaliação geriátrica gerontológica desse paciente, para que possamos identificar quais são aqueles fatores de risco que realmente são passíveis de intervenções do profissional de saúde e o que podemos fazer quando estamos avaliando esse indivíduo. Quais são aquelas mudanças associadas ao envelhecimento normal? Aqui falamos de senescência. O que fazemos na hora que o indivíduo envelhece? O envelhecimento normal, não estou falando de envelhecimento patológico, seja secundário a algumas doenças que aumentem a chance desse indivíduo vir a cair.

Mas, sim, o envelhecimento normal. O que ele tem? Na verdade, se tem uma redução da velocidade de marcha, um indivíduo mais lentificado, aquele indivíduo idoso. Você tem uma flexão plantar diminuída na fase final de apoio. O que vem a ser isso? Na verdade, ele anda, aqui, ele anda, a flexão plantar diminuída na fase final de apoio, ele anda arrastando um pouco mais os pés. Então, aquela questão de pequenos obstáculos, aquele tapetinho ou aquele pequeno degrau que, na verdade, não eram um fator de risco para o indivíduo mais jovem, mas que passam a ser um fator de risco para um indivíduo idoso. E diminuição do balanço dos braços, da rotação da pélvis e do apoio unipodal.

Na verdade, o indivíduo anda com os braços um pouco mais próximos ao corpo, tem menos balanço na sua marcha. São algumas alterações, próprias da marcha do envelhecimento que aumentam a chance de o indivíduo vir a cair. Na verdade, é uma marcha um pouco parecida com a marcha parkinsoniana, é um pouco parecida, a marcha parkinsoniana tem mais fatores patológicos associados, mas que, na verdade, esse próprio envelhecimento normal pode se associar ao risco desse indivíduo vir a cair. Além do quê, você tem redução da adaptação visual ao escuro. Aquela história do indivíduo acordar à noite para ir ao banheiro.

E levanta rápido, não espera ter a acomodação visual que você precisa para poder se adaptar a essa mudança de claro e escuro, e, na hora que ele levanta para ir ao banheiro, há um obstáculo lá no meio do caminho e acaba caindo. Menor percepção da visão de profundidade. Quando é que isso vem a ser um risco? Na hora de você descer escada. Você não consegue perceber o nível de profundidade de um degrau e outro, acaba pisando em falso e pode vir a cair. Redução da visão de contraste, em situações em que você precisa identificar contraste entre os obstáculos que estão na sua frente, para você andar. Então, pode aumentar a chance de você cair. E redução de visão periférica. Essas são algumas alterações próprias do envelhecimento, mas que podem ser exacerbadas por algumas doenças, e aí você aumenta a chance desse indivíduo vir a cair. As principais consequências da instabilidade postural e queda, na verdade, podem ser restrição de atividades, então, o indivíduo começa a deixar de fazer algumas atividades ou por vontade própria ou por restrição familiar, que acaba não deixando ele sair mais de casa, ir ao supermercado ou fazer mais nada sozinho, porque tem medo do jeito que ele anda ou medo de que ele venha a cair.

O próprio indivíduo tem medo de cair, e esse medo de cair também acaba aumentando a chance de ele vir a cair. Pode ter lesões leves, escoriações, hematomas, fratura que, na verdade, é a consequência mais dramática, hospitalização, síndrome de ansiedade pós-queda, o indivíduo pode desenvolver um transtorno pós-traumático, em relação ao risco de ele vir a cair. Institucionalização ou óbito. Na verdade, todas essas são consequências danosas na saúde do idoso e das pessoas que cuidam dele também. Entre as principais consequências, aquela que é mais dramática e que está diretamente relacionada ao alto custo em saúde pública, são as questões das fraturas. Então, se correlaciona muito, a osteoporose aumenta a prevalência na população idosa, você tem indivíduos com osteoporose que apresentam maior risco de queda e apresentam maior chance de fratura. A fratura de fêmur é a consequência mais dramática da queda. Sabemos que é aquela que tentamos evitar, porque ela está correlacionada diretamente com mortalidade dessa população. Cinco porcento das quedas resultam em fraturas, sejam elas vertebrais ou não-vertebrais, todas as fraturas.

Um porcento é a fratura de fêmur, apesar de pouco prevalente, ela traz consequências gravíssimas, mas se olharmos pelo outro lado, na verdade, quando vemos, um porcento dos indivíduos que caem, sofrem fratura de fêmur, mas 90% das fraturas de fêmur são consequências de indivíduos que vieram a cair. Então, se conseguirmos abordar esse indivíduo que cai, conseguimos prevenir queda, tratamos junto a osteoporose, quando possível, acabamos reduzindo essa incidência de fratura, e esse é um dos grandes alvos, inclusive do nosso grupo de estudo, o Prev-quedas Brasil, que é de tentar estabelecer medidas de prevenção de quedas, para que possamos mudar esse desfecho na saúde dessa população.

Só para termos uma ideia, quando fazemos um comparativo entre algumas outras doenças crônicas e fraturas em mulheres, se compararmos câncer de mama, AVE, infarto, e juntar todas elas, na verdade, a mulher morre mais de fratura do que de câncer, AVE e infarto do miocárdio. Na verdade, temos medo, pensamos muito no câncer, no infarto, no AVE, mas acaba esquecendo que o que pode matar mais é uma "simples" fratura de fêmur. E quanto podemos ter medidas de intervenções importantes, começando da unidade básica de saúde, no atendimento domiciliar desse indivíduo, em pequenas orientações que podemos fazer e ter um desfecho extremamente diferente na saúde dessa pessoa. Então, na verdade, o foco da prevenção de fratura deve mudar, falamos muitas vezes em osteoporose, tratar a osteoporose, mas o desfecho indesejado é a fratura, então, o momento de agir é quando vemos o risco de que aquele indivíduo tem para cair Esse é o momento exato de agir, em que você identifica o fator de risco para a queda e pode estar avaliando melhor esse indivíduo.

Mas como é que eu avalio? O que é que eu tenho que perceber nesse indivíduo que está caindo? Na verdade, o que temos? Temos uma interação de fatores de risco que fazem com que esse indivíduo possa vir a apresentar queda. São aqueles fatores que chamamos fatores de risco predisponentes, precipitantes e fatores ambientais. Eu prefiro separar dessa forma, mas há quem separe em fatores de risco intrínsecos e fatores de risco extrínsecos. Na verdade, são formas didáticas de você separar os fatores de risco que esse indivíduo venha a apresentar ao cair. São os fatores de risco que podem aumentar a chance desse indivíduo vir a cair, mas que fazem com que, dessa forma, eu imagino que você consegue avaliar de uma forma mais didática mais fácil, inclusive, de avaliar as chances que esse indivíduo tem de vir a a apresentar um evento queda. Então, o que é que acontece? Como eu tinha falado lá no começo, lembrar que queda é uma síndrome geriátrica, em que você tem uma interação de múltiplos fatores de risco de uma forma extremamente complexa, que se manifestam como uma queda, então, o que é que acontece? Habitualmente você tem as características próprias daquele indivíduo, são as características individuais que vêm a ser o quê? Aquelas mudanças associadas à idade, de que já falamos aqui quais são elas, algumas doenças crônicas que aquele indivíduo tem, pode ser um indivíduo diabético que tem uma neuropatia diabética, pode ser um indivíduo com incontinência urinária, pode ser um indivíduo com um Parkinson, alguma doença, características individuais daquele paciente.

Há os riscos ambientais, aquele ambiente com escada, tapete, cheio de obstáculo, cachorro enrolando nos pés, brinquedo de neto no chão, buraco na calçada, então, todos os riscos ambientais. Efeito de medicamentos, introdução de novos medicamentos, principalmente aqueles com atuação no sistema nervoso central, medicamento para dormir e antidepressivo ou tratamento para síndrome demencial, são todos efeitos de medicamentos que podem aumentar a chance desse indivíduo vir a cair. Às vezes medicamentos para tratamento de idoso, de opioide, ou até mesmo o uso de anti-hipertensivos, de uma forma inadequada, também pode aumentar a chance desse indivíduo vir a cair.

Na verdade, a polifarmácia, ou seja, o uso de 5 ou mais medicamentos, independentemente de você ter a presença de um psicotrópico ou não ali, você também está aumentando a chance desse indivíduo vir a cair. Então, a prescrição adequada, o uso correto de medicamento, também deve fazer parte da avaliação desse paciente, porque, se você tem um ambiente que propicia o risco de queda, você tem um indivíduo que envelheceu, tem as mudanças associadas à idade, tem algumas doenças que favorecem o risco de ele cair, tem o uso de medicamentos que aumentam a chance desse indivíduo vir a cair, e ele tem um evento precipitante, uma doença aguda ou internou, ou um período de alta hospitalar. Ou é um indivíduo que tem todas essas características e tem um comportamento de risco, um indivíduo que acha que, apesar de tudo isso, está ótimo e começa a fazer atividades em casa, sobe em banco, ou começa a fazer algumas atividades de risco maior, esse indivíduo começa a manifestar o evento queda.

Daí, você conseguir avaliar todos esses fatores é extremamente importante. É difícil, mas é possível. O que nós precisamos entender? Os fatores de risco, quando eles vão aumentando... Se você tem um fator de risco e se você tem 4 fatores de risco, não significa dizer que aquele indivíduo que tem 4 fatores de risco tem 4 vezes mais chances do que um indivíduo que tem apenas um fator de risco para queda. Como tínhamos falado, na síndrome geriátrica, esses fatores de risco interagem de uma forma muito complexa. Então, quando os fatores de risco vão-se somando, o risco para esse indivíduo vir a cair, na verdade, passa a ser um risco exponencial, não é um risco que vai se somando de uma forma individual.

Então, por exemplo, um indivíduo que tem um fator de risco tem 19% de chance de vir a cair em um ano, aquele indivíduo que tem mais de 4 fatores de risco, a chance de ele vir a cair passa a ser de quase 80% de risco de ele vir a apresentar um novo evento queda. Então, como é que eu abordo esse indivíduo com risco de queda ou não? Esse é um algoritmo sugerido pela Sociedade Americana de Geriatria e Gerontologia que sugere que a todo indivíduo acima de 60 anos você deva perguntar: "O senhor caiu no último ano?".

Essa é uma pergunta básica, fácil, e que todo profissional de saúde pode fazer: "O senhor caiu no último ano? Sim ou não?" Se o indivíduo tiver caído, você vai avaliar: Foi uma queda única? Teve lesão? Teve Trauma? Teve alguma outra coisa? É um indivíduo que tem uma marcha boa? Foi uma queda acidental? Provavelmente eu, com menos de 40 anos de idade, cairia do mesmo jeito? Então na verdade, se isso foi, é um indivíduo que pode orientar, "Olha, o senhor precisa ter cuidado, porque queda pode ser um evento grave." Você faz as orientações, mas isso seria suficiente. Agora, se foi um indivíduo que caiu, teve mais de duas quedas no último ano, tem algum distúrbio de marcha, ou que tenha tido alguma consequência relacionada à queda, ou que foi um indivíduo que quando caiu, foi atendido na emergência, esse indivíduo precisa de uma avaliação multidimensional de todos os fatores de risco relacionados à queda.

E o vem a ser essa avaliação multidimensional? O que precisamos perguntar? O que precisamos avaliar? Precisamos avaliar as circunstâncias da queda, onde ele caiu, foi dentro de casa, foi fora de casa, foi em um lugar conhecido, foi de manhã, foi de noite, foi na transição do dia para a noite, o que ele estava fazendo na hora em que ele caiu, havia algum fator ambiental, o ambiente estava desorganizado de alguma forma diferente do habitual, ele teve algum sintoma pré-queda ou pós-queda? Porque, na realidade, precisamos pensar no diagnóstico diferencial. Será que foi queda ou será que foi uma síncope? Será que ele teve um AVE ou será que foi alguma outra coisa? Lembrando da definição de queda de que tínhamos falado? Sentiu alguma coisa antes de cair? Teve palpitação, dor no peito? Turvou a vista? Sentiu alguma outra coisa diferente? Fazer o inventário medicamentoso. Quais remédios o senhor está usando? Modificou a medicação nas duas últimas semanas? Teve alguma prescrição diferente da habitual? Tomou algum remédio por conta própria? Houve alguma mudança na sua prescrição? Quais são as doenças que esse indivíduo tem? Tem diabetes? Tem incontinência urinária? Tem hipertensão? Como estão tratamento da tireoide? Colesterol? Tem tontura? Tem dor crônica? Que são situações que aumentam a chance desse indivíduo vir a cair.

Avaliar a acuidade visual. Esse indivíduo enxerga? Os óculos estão adequados? Será que ele não tem indicação de operar a catarata? Sabemos que a intervenção visual, em relação à cirurgia de catarata, reduz muito a chance desse indivíduo vir a cair. Então, se eu fizer uma simples medida de encaminhar esse indivíduo para o oftalmologista e operar a catarata, eu não vou conseguir resolver o problema dele? E fazer o exame neurológico. Ver sensibilidade, propriocepção. Será que tem algum deficit motor? Será que tem alguma outra coisa que está aumentando a minha chance desse indivíduo vir a cair? Exame cardiovascular, verificar pressão arterial. Será que esse indivíduo tem hipotensão postural? Na hora que ele se levanta, será que a pressão não está caindo e isso está aumentando a chance de ele vir a ter queda? Como é que está o pé? Será que não tem alguma deformidade no pé? Joanete, calo, alguma outra coisa? Sapato.

Será que o sapato desse idoso não está usado de uma forma inadequada? Ou, às vezes, não está muito apertado Ou é um sapato que escorrega? Ou o solado é que é inadequado? Avaliar a capacidade funcional e mental. Será que esse indivíduo está começando a desenvolver um quadro de uma síndrome demencial e a queda está sendo uma manifestação desse quadro? A aplicação também da avaliação do estado mental, como exame de triagem. Avaliação de óculos, será que esse óculos está adequado? A lente é bifocal. Como está isso? O uso do dispositivo auxiliar de marcha.

Como estão todas essas avaliações do idoso? O diagnóstico, você não tem um teste único, a avaliação é um pouco difícil, porque você não tem uma avaliação rápida, e o que se sugere, na verdade, são algumas avaliações em que você precisaria ter em mão espaço, tempo, uma cadeira, um cronômetro e uma fita métrica. Há alguns testes que acabamos utilizando para avaliar capacidade funcional, velocidade de marcha, risco desse indivíduo vir a cair, na verdade, sempre brincamos, quando há muita coisa, é porque nada serve direito.

E é isso mesmo o que acontece aqui. Temos vários instrumentos de avaliação porque, na realidade, nenhum tem uma boa acurácia na avaliação da chance desse indivíduo vir a cair. Eu vou falar um pouquinho para vocês, na verdade, da velocidade de marcha, que é um dos testes que acabamos utilizando, porque é fácil de fazer. Você precisa de poucos instrumentos, e ele nos traz informações não apenas em relação à probabilidade de ele vir a cair, mas em relação à saúde global desse indivíduo. Sabemos que quanto mais veloz esse indivíduo é, melhor é a performance física dele e melhor o nível de saúde. Então, a velocidade de marcha menor do que 0,7 m/s se associa à morte, hospitalização e queda.

Outro teste que acabamos utilizando é o "Timed up and go test". O indivíduo fica sentado em uma cadeira, anda, caminha 3 m, volta e senta. Cronometramos e vemos o tempo que ele gasta para executar tal atividade. Quanto mais demorado ele é para executar este teste, maior a chance desse indivíduo vir a cair. Há um valor de corte para cada uma das idades, em relação a sexo também, mas, de uma certa forma, um TUGT >13,5 seg aumenta a chance desse indivíduo vir a cair. E qual é o objetivo da prevenção de quedas, quando estamos avaliando esse indivíduo que vem a cair? Na verdade, o objetivo de prevenir queda é o quê? É você minimizar o risco, sem comprometer mobilidade e independência funcional.

Porque qual é uma medida muito "fácil" de nós prevenirmos queda? É mandar o idoso não fazer nada. "Fique aí, sentadinho, não faça nada, eu faço tudo por você, e você não vai mais cair." Na verdade, esse não é o nosso objetivo na prevenção, principalmente em relação à promoção de saúde e qualidade de vida. O que é que nós queremos? Queremos que ele se mantenha ativo, fazendo suas atividades da forma mais independente possível, mas com segurança e baixo risco para vir a apresentar novas quedas. Esse é o nosso objetivo quando nós falamos em prevenção de queda. E qual é a melhor estratégia? É aquela intervenção única? Você identifica um único fator de risco e interage nele? Ou você fazer essa avaliação multidimensional? Na verdade, a maior eficácia é a avaliação multidimensional, que seria aquilo que eu tinha comentado para vocês, fazer toda essa avaliação, identificar quais são os fatores de risco e tentar introduzir intervenção para cada um desses fatores de risco que você identificou.

Entretanto, essa é uma avaliação demorada, cara, que você depende de uma equipe multiprofissional, uma equipe, na verdade, multidisciplinar, que trabalhe em conjunto e que consiga propor um bom resultado para esse paciente. Não é fácil, mas, mais uma vez, é possível. Quais seriam os componentes da intervenção? Você precisa adaptar ou modificar o ambiente. Treinar equilíbrio, marcha e força. Suplementar vitamina D, em torno de 1.000 U/dia. Esses são componentes da intervenção com nível de evidência A em relação à intervenção.

Retirar drogas ou medicações psicoativas, então, fazer sempre revisão de medicação de paciente deve fazer parte da abordagem. E, às vezes, além de revisar medicamento, orientar. Às vezes, o que está na receita não é o que o paciente está usando. Às vezes a receita está lá, às vezes a letra pode ser um pouco incompreensível, mas, independentemente disso, o paciente não consegue, muitas vezes, seguir exatamente o que está escrito, o que é de manhã ele toma à noite, e acaba mudando o horário de vários medicamentos ou diz assim: "hoje eu não quero tomar esse, vou tomar só aquele". Acaba modificando, o que também pode ser maléfico na sua saúde. Retirar medicamentos, sempre que possível, deve fazer parte da intervenção.

Verificar se o indivíduo tem hipotensão postural e tratar a hipotensão postural. Tratar problema no pé. Corrigir calçados. E orientação em relação à educação em queda também é uma intervenção interessante que pode ser feita na avaliação desse indivíduo que cai. Exercício. Preferencialmente, exercício supervisionado, com equipe treinada, uma equipe habilitada em exercícios para prevenção de quedas. Eles podem ser realizados em grupos ou individualmente. Falamos que, do mesmo jeito que você tem dose de tratamento, de medicação anti-hipertensiva, você tem dose de exercício de que aquele indivíduo precisa. Então, ele precisa de, pelo menos, 2h por semana, ou seja, 8h por mês, para que ele venha a reduzir a chance de ele vir a cair. E o melhor exercício, na verdade, que esse indivíduo vem a ter é um treino de equilíbrio progressivo. Na realidade é o quê? É você desafiar, de uma forma segura e supervisionada, o equilíbrio desse paciente. Exercício para prevenção de quedas não dá para imaginar que sejam exercícios que possam ser feitos sentados.

O exercício precisa ser feito em pé, desafiando o equilíbrio desse paciente, andando, para que ele possa treinar o seu equilíbrio. Modificações ambientais que também devem ser uma avaliação importante na abordagem desse indivíduo que vem a cair. Então, armários à média altura, porta com puxador. Além de modificação ambiental, uma outra coisa extremamente importante, na avaliação desse indivíduo que cai, é em relação a comportamento de risco. Às vezes você tem um indivíduo que não consegue perceber a sua capacidade física na execução de determinadas tarefas e continuar a executar algumas tarefas em que pode estar colocando esse indivíduo em risco. De uma forma geral, o que é que vimos aqui? Quando falamos em avaliação do risco desse indivíduo vir a cair e medidas de intervenção, muito mais do que tecnologia, vocês viram que eu não falei de nenhum exame, uma tecnologia nova, ou alguma outra coisa que você precisasse saber ou aprender ou encaminhar para esse paciente.

Na verdade, o que os pacientes precisam, o que precisamos para reduzir a chance desse indivíduo vir a cair e fazer uma avaliação do risco de queda desse paciente, não são novos medicamentos, não são novos equipamentos. Na verdade, necessitamos de equipes multiprofissionais, bem treinadas e habilitadas para avaliar esses pacientes. Se conseguirmos isso, seja em todos os níveis de atenção à saúde da pessoa idosa, desde o nível de atenção primário, secundário, até o nível terciário, ter equipes bem treinadas para avaliar as chances desse indivíduo vir a cair. Provavelmente nós teremos resultados eficazes na prevenção de quedas dessa população. Não é à toa que estamos todos aqui reunidos durante esse dia para falar apenas desse tema quedas, que é algo de extrema importância para nós.



 Terceira Idade, Idosos, Saúde, riscos, acidentes domésticos

As Formas Coletivas de Habitação na Velhice com Ana Amélia Camarano

 As Formas Coletivas de Habitação na Velhice com Ana Amélia Camarano


Muito boa noite a todas as pessoas. Em primeiro lugar, eu queria agradecer o convite aqui do SESC e parabenizar o SESC por mais uma iniciativa, porque o SESC é pioneiro na área de envelhecimento no Brasil, por mais uma iniciativa agora em curso, que é sobre a questão da moradia. Eu acho que essa é uma questão fundamental, que, embora, já se avançou muito nos estudos de envelhecimento no Brasil, na proposta de políticas, essa é uma área que está meio a descoberto. Quero parabenizar por essa escolha, porque eu acho que é um momento importante de sensibilizar empreendedores, engenheiros, arquitetos, moradores, de uma maneira geral, sobre essa questão.

Não só idosos. Mas, se hoje compramos uma casa, temos que pensar que um dia vamos ficar idosos e vamos morar nessa casa. Para começar, eu trouxe aqui a referência da questão de residência para idosos. Como eu disse, essa preocupação, na verdade, ela é relativamente nova. Primeiro, se preocupou com a previdência, depois, com a saúde, depois, com cuidados e, agora, vem a questão da residência. No Plano de Madri, o plano internacional para o envelhecimento, ele fala, tem três princípios básicos, e o terceiro princípio é a criação de um meio ambiente amigável para a população idosa. O que é isso? É promover o envelhecimento na comunidade em que se viveu, levando em conta as preferências pessoais e as possibilidades no tocante à moradia acessível.

Melhoria do projeto ambiental e de moradia para promover a independência de idosos, considerando suas necessidades, particularmente daqueles que apresentam incapacidades. E melhorar a disponibilidade de transporte acessível e economicamente viável. Eu acho que esse terceiro ponto, eu acho que também é um ponto que ainda está descoberto aqui no Brasil, que é a questão do transporte. É importante também para uma moradia com afeto um transporte acessível. Acessível em todos os sentidos, com acessibilidade, com segurança e segurança financeira. O Brasil avançou no momento que deu a gratuidade do transporte urbano, mas a qualidade do nosso transporte público, principalmente nas grandes cidades, ainda está muito longe de ser acessível para a população idosa. E, quando se fala da questão da manutenção da moradia, que voltou aqui antes, promover o envelhecimento na comunidade em que se viveu, levando em conta as preferências pessoais e a possibilidade no tocante à moradia acessível, isso deu origem a... o que eu diria? Não chega a ser um programa de ação, propostas de envelhecimento no lugar, “age in place”.

Envelhecimento na comunidade, onde você mora. Mas o que acontece? Com o aumento da expectativa de vida no Brasil, que, felizmente, estamos avançando muito nisso, hoje, cada vez mais pessoas alcançam, cada vez mais as pessoas alcançam as idades avançadas, isso leva a um crescimento da população muito idosa. A população muito idosa é a população maior de 80 anos. E que, embora também as condições de saúde tenham melhorado, não podemos negar que as fragilidades chegam a partir de uma determinada idade. A partir de uma certa idade. A idade avançada, ela traz fragilidades. Embora elas estejam sendo empurradas para frente, uma hora elas começam. E essa população mais velha, de 80 anos e mais, é que é mais exposta às fragilidades típicas da idade.

Um outro ponto são as mudanças nos arranjos familiares e no papel social da mulher. Hoje, as mulheres têm menos filhos, os casamentos, as uniões são diferentes, são muito mais variadas de que foram da época dos nossos avós, mesmo dos nossos pais. Hoje, casa-se, descasa, recasa, múltiplos casamentos, não casamentos, casamentos homossexuais, e a independência econômica da mulher, a mudança no papel social da mulher. O resultado disso são duas questões importantes para a questão da moradia. Uma é que a mulher hoje, ela pode ter mais recurso financeiro para pagar pelo cuidado dos membros dependentes, mas com certeza ela tem menos tempo. E outra é que cresce o número de pessoas morando sozinhas. É, com divórcios, com separação, com a própria independência mesmo das mulheres, hoje, o que era há 30 anos, o papel social da mulher predominante era casar e ter filhos, o não casar era uma falta de opção, hoje, o não casar é uma opção.

Então, o resultado é o crescimento de pessoas morando sozinhas, em todas as idades e também nas idades mais avançadas. Tanto que vocês vão ter aqui, uma atividade com pessoas, idosos que moram sozinhos. E outra coisa. E no ciclo de vida familiar, o que acontece? As famílias se formam, os casais casam, tem filhos, os filhos crescem e saem de casa. Então, é o famoso ninho vazio. O que acontece? Aquela residência que você planejou para uma família numerosa, ela começa a ficar muito grande e muito onerosa para pessoas que moram sozinhas. Ou mesmo casadas. Então, isso se começa a ver. Hoje, é comum pessoas de 60, 70 anos morando sozinhas, ou simplesmente um casal em um apartamento de três quartos, porque teve três filhos. E isso começa a ficar caro e desnecessário, porque aquele passa a ser um excesso de espaço. Ainda é comum nas grandes cidades que os locais de residências dos idosos são lugares, dos idosos de hoje, hoje, são lugares que estão ficando deteriorados. Os centros das grandes cidades, hoje, são lugares que estão se deteriorando.

Mesmo no Rio de Janeiro, Copacabana já é um lugar que está se deteriorando. Você tem trechos em Copacabana ainda muito bons e trechos já ainda bastante deteriorados. Então, isso leva que as pessoas tenham, que as pessoas idosas, que começar a pensar em outras formas de residência. Ou melhor, em outra residência. E aí a questão é: Que residência é essa? Nos países desenvolvidos, as pessoas começam a procurar, é comum que as pessoas mais velhas, com necessidades de cuidado, optam para ir para um asilo, para uma casa de repouso, para uma república.

Isso é comum nos países do hemisfério norte, mas aqui, nos países do hemisfério sul, ainda não temos essa cultura. As pessoas ainda preferem ficar nos seus lugares, que viveram grande parte da vida com suas famílias. Então, eu trouxe alguns casos da experiência internacional, como é que alguns países, algumas alternativas de residências para idosos. Por exemplo, no Canadá, as pessoas idosas, como eu falei, é muito comum pessoas idosas estarem morando em um apartamento, em uma casa grande, sozinhas, ou só com o marido.

Isso é comum, não é só no Brasil. No Canadá, então, pessoas idosas que são proprietárias de imóveis, elas passam a compartilhar a residência com pessoas jovens capazes de realizar tarefas que seriam difíceis para o idoso. Então, o que acontece? É muito comum, conheço gente no Rio de Janeiro que foi estudar no Canadá e fica morando na casa de um idoso, ajuda. Então, ela tem a residência gratuita, um quarto para morar, e ela ajuda com tarefas domésticas para aquela pessoa idosa. Você pode ter essa situação, uma situação que eu conheço de perto, que a pessoa foi morar e trabalhou na casa e não pagou, como tem casos em que as pessoas vão estudar e ficam ali apenas estudando, morando e pagam pelo quarto, que era o sistema sobre o qual estávamos conversando.

O meu pai, eu sou do interior de Minas, quando foi estudar em Belo Horizonte, ele morava em um pensionato. Ele alugava um quarto em uma casa de família. Então, esse é um esquema antigo que pode ser que volte. Em alguns países desenvolvidos, já estão fazendo isso. Na França, apartamentos para idosos e estudantes universitários. Então, é comum que estudantes universitários vão também para apartamentos onde moram idosos, ou pagando aluguel, ou não pagando, em troca de realização de atividades para vizinhos idosos. Isso existe, não apenas o cara que mora no mesmo apartamento e ajuda o idoso, ou o cara que mora sozinho no mesmo prédio ajudando vizinhos idosos.

Na Inglaterra, tem um tipo de residência chamada de Applefield, que é um tipo de habitação, é administrada por uma organização comunitária sem fins lucrativos, proprietária de empreendimentos que fornecem serviços domésticos para cerca de quatro a cinco pessoas idosas socialmente isoladas. Então, isso são instituições que tem que... onde idosos moram sozinhos. Essas instituições fornecem comida, fornecem serviço de limpeza e algum outro tipo de ajuda para compras para idosos que moram sozinhos.

E, curiosamente, eu estive há uns quatro anos, cinco anos, conversando lá em Londres em uma instituição dessas, um Applefield, que administrava um prédio que só tinha idosos nessa condição. A senhora me falou que ela estava agora precisando de ter um serviço para recolher o lixo das casas, porque as pessoas não... eles mandavam quentinhas no almoço, jantar, café da manhã, entregavam o café da manhã, tudo naquelas coisas descartáveis, e ficavam restos de comida, e eles não jogavam fora. Então, tinha que ter um outro, oferecer um outro tipo de serviço, que era a coleta de lixo. Além disso, você tem uma oferta diversificada de casas de repousos de alto luxo. Na China e na França, empresas locais e internacionais, estão investindo em residenciais de alto luxo e modernos para idosos.

Eu visitei um na França em que até champanhe era servido. Durante a semana, no almoço e no jantar, tinha uma taça de vinho e no domingo era champanhe. E, na Holanda e no Canadá, estão abrindo ILPIs, instituições, casas de repouso especiais para homossexuais. Isso aqui é uma comunidade holandesa, de 162 moradores, todos demenciados. É uma vila, a tradução, aquela ali, aquele nome holandês, que eu nem sei falar, mas significa “Vila da Demência”, onde todos os moradores são dementes, mas eles trabalham nessa vila. E os cuidadores, os médicos, eles não vestem uniformes de cuidadores e nem de médicos. Eles vestem roupas, por exemplo, o dono do... tem um banco.

Então, tem o gerente do banco é um cuidador, que está lá de gerente de banco. E tem idosos demenciados trabalhando no banco. E tem na padaria, cada serviço tem cuidadores e tem idosos demenciados trabalhando. Os cuidadores não estão vestidos de cuidadores. E assim é toda a vila. Obviamente é caríssimo. Mas, enfim, eles tentam levar uma vida o mais normal possível. Bom, quais são as experiências brasileiras de residência coletiva? Tem uma “cidade madura”, chamada cidade madura, em João Pessoa, com 40 moradias adaptadas, jardins, unidades de saúde com consultório médico e odontológico, hortas, praças e outros espaços para exercício de atividades físicas ou sociais. Isso é municipal, esqueci de falar. Além dessa cidade madura, depois dessa cidade, depois desse empreendimento, foram criados dois outros condomínios, em Campina Grande e em Cajazeiras, nos moldes do de João Pessoa. Outros exemplos de cidades chamadas...

Isso aqui são condomínios, Cascavel e Maringá e a Vila de Idosos do Pari, em São Paulo. Essa última conta com 145 unidades habitacionais para pessoas idosas de baixa renda, no sistema de aluguel social. A Associação Nacional das COHABs, ela propõe que o modelo de condomínio do governo de Paraíba seja implementado em todo o país.

Que lá também é um sistema de aluguel, sócio pagamento, de aluguel social. Então, o que é? O que é a proposta da Associação das COHABs? É um modelo único para todo o Brasil, financiado pelos governos estaduais, que oferece, além da moradia, outros serviços para os moradores, como serviços de saúde. Está sendo construído um condomínio em São Paulo, totalmente adaptado às necessidades dos idosos, que deve ser inaugurado em 2018. São serviços que ajudam a manter a autonomia dos idosos e a redução de acidentes. Vai ser constituído de 484 apartamentos, com portas mais largas, botões de emergência e banheiros planejados.

Eles devem oferecer terapia ocupacional, cinema e oficinas de culinária. Se fosse hoje, se fôssemos alugar hoje, seria R$ 15 mil reais. O que fala a Política Nacional do Idoso? Ela fala da destinação de unidades para o idoso em regime de comodato, na modalidade de casa-lar. Mas, aqui no Brasil, não tem nem informação de quantas casas-lares tem, mas na pesquisa Munic, do IBGE, em 2013, 20% dos municípios declararam ter ou abrigo ou casa-lar. Mas com certeza a maioria é abrigo. Sendo que 40%, apenas 40% eram públicas. O restante ou eram conveniadas ou privadas. Outra modalidade seriam as repúblicas de idosos, que também estão previstas na Política Nacional do Idoso. A vantagem da república do idoso é a cotização de despesas e manutenção de relacionamento social constante, todas as tarefas da casa seguem uma escala definida, em reunião geral, respeitada por todos os integrantes das repúblicas.

As refeições são feitas por eles mesmos. A primeira foi feita aqui em Santos, sabem melhor que eu, gostaria de ter até oportunidade de conhecer. Eles têm quatro casas-repúblicas alugadas, com 42 moradores no total. Outros exemplos de república foi Niterói, que foi em 2002, mas foi uma parceria da prefeitura com a Fundação Leão XIII, que é de assistência social. Mas ela tinha uma coisa que eu não entendi, que eu achei estranho, porque era uma cessão, tipo um aluguel social, mas no máximo 2 anos. O cara só podia ficar lá no máximo 2 anos. Não entendi. Exatamente, a ideia deles era essa, que era para você beneficiar mais gente. Você veste um santo e despe outro. Não entendi. Mas fechou. Não fechou, ela está desativada. Belo Horizonte tem, Divinópolis, São José do Rio Preto também tem experiências de república de idosos. No conjunto, pela informação da Munic, é apenas... Ali está casa-lar, mas não é, não, foi erro meu, desculpa. Apenas 1,7% dos municípios brasileiros declararam ter república de idosos.

Ou seja, é uma modalidade ainda muito pequena. Então, a modalidade mais importante, mais expressiva de cuidado ou de moradia para idoso fora do ambiente familiar, fora do ambiente domiciliar privado, são as instituições de longa permanência. Elas foram, eram os antigos asilos, as instituições de longa permanência são os antigos asilos. Ela foi regulada, a primeira regulamentação foi do Ministério da Saúde, em 1989, que aprovou normas e padrões para o funcionamento de casas de repouso, clínicas geriátricas e outras instituições destinadas ao atendimento do idoso, a serem observadas para todo o território nacional. Todo mundo sabe o preconceito que se tem em relação a asilo.

Todo mundo arrepia, fala: “Poxa, botar meu pai em um asilo?”, “Não quero ir para um asilo”. É um nome muito ruim, que lembra dos antigos asilos, da época da Inglaterra elisabetana, no século XVI, que eram para retirar da rua as pessoas não desejadas da sociedade, que eram os velhos, os mendigos, as prostitutas, os vagabundos, os órfãos, os loucos, todos moravam nos asilos. E era fruto da caridade cristã. Por isso que até hoje asilo ainda é associado a abandono, a pobreza. E só no século XIX que as instituições foram separadas, os órfãos foram para os orfanatos, os loucos para os manicômios e os velhos continuaram nos asilos.

Então, esse nome é muito forte e o preconceito em relação é muito grande. Então, em associação, então, a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, ela fez um fórum, em 1995, para mudar, tentando discutir, para mudar a concepção e mudar o nome dessas instituições. Foi quando apareceu a Instituição de Longa Permanência para Idosos, que é ILPI, que é horrível também. E as instituições não foram comunicadas. Então, foi até muito engraçado, porque, quando estávamos fazendo a pesquisa de campo nas ILPIs, ligávamos para a ILPI, falávamos assim: “Aí funciona uma ILPI?” “Não, moça, aqui é um asilo.” Bom, elas não, as instituições não se autodenominam ILPI. 6%, 6,9% se autodenominam asilos, são as mais antigas, principalmente as da Sociedade São Vicente de Paula, 6,3% se autodenominam abrigos, que também vêm da época da caridade cristã, de você abrigar os moradores de rua, e 29%, as mais modernas, se autodenominam casas geriátricas, são as mais novas.

Mas o que é? O que deve ser uma ILPI? O que deve conter? Não tem um consenso, nem no Brasil e nem no resto do mundo sobre o que seja uma ILPI ou uma “nursing home”, como é chamada na língua inglesa. Como eu disse ontem, como disse antes, os asilos constituem a modalidade mais antiga de atendimento aos idosos fora do convívio familiar. No Brasil, ele surge espontaneamente, em razão da necessidade da comunidade, e, por isso, podem apresentar problemas na qualidade do serviço e na qualidade dos serviços oferecidos. Na maioria predomina o caráter assistencial, ainda que vem da origem dessa modalidade de serviço. Para vocês terem uma ideia, no Brasil, quando nós terminamos a pesquisa, em 2009, havia 3.648 instituições. 3.600... Apareceu o número exato. Dessas, 701 eram da Sociedade São Vicente de Paula. Ou seja, que ainda é fruto da caridade cristã. Fora o número grande de espíritas, enfim. Então, na maioria delas predomina o caráter assistencial. E, como não existe uma política de Estado com relação de cuidados, então, há um espaço para que se abram instituições com qualidades de serviços variadas, inclusive de baixa qualidade, e isso também dificulta a fiscalização, porque, no momento em que, se o Estado for lá e fecha, vai mandar para onde? Ele não tem alternativa.

Então, há uma omissão da parte do Estado em oferecer uma política, do Estado brasileiro nas três esferas, de cuidados, e isso dificulta e inibe a fiscalização das instituições existentes. Para vocês terem uma ideia, eu falei que 701 são da São Vicente de Paula, o Estado brasileiro nas suas três esferas, federal, estadual e municipal, tem 218. Quase um terço. São Vicente de Paula tem quase três vezes mais do que tem o Estado brasileiro. Foi feita uma pesquisa para 18 países tentando definir o que é uma “nursing home”, ou seja, o que é uma instituição de longa permanência? “É um equipamento com ambiente doméstico que oferece cuidados 24 horas por dia para pessoas que requerem ajuda para as atividades da vida diária e têm as suas necessidades de saúde identificadas.

Ela pode contar ou não com profissionais da área de saúde. Oferece cuidados de longa duração e/ou reabilitação, com o objetivo de evitar internações hospitalares e facilitar altas. Não é uma enfermaria. E ela pode oferecer cuidados paliativos e cuidados terminais.” Cuidados para o fim de vida. Isso que foi, em uma pesquisa feita em 18 países, para ver o que havia em comum, o que se pode fazer em comum, o que existe em comum nas ILPIs, para você definir o que é ILPI. Aqui no Brasil, as ILPIs fazem parte da rede de assistência social. Mas o aumento da sobrevivência de pessoas até as idades mais avançadas, que é como disse antes, começam a aparecer as fragilidades, deficiências físicas, cognitivas e mentais, faz com que os asilos deixem de fazer parte apenas da rede de assistência social e integrem também a rede de saúde. Foi aí que houve então a mudança de nome.

A Anvisa, que hoje é o órgão regulador e fiscalizador das instituições de longa permanência, ela definiu, apresenta para nós, trouxe para nós uma definição que é muito ampla, porque ela também agrega vários tipos de instituições sem uma preocupação de defini-las, em função do grau de dependência do idoso. Então, o que é uma ILPI para a Anvisa? “Instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinadas a domicílio coletivo...”, sempre ver o que tem de comum, também com a expressão, com aquela pesquisa internacional, “...domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos...” Isso me incomoda muito. Por que você pode ter igual ou 60 anos? Tem que ter 60 anos ou mais para morar na ILPI? E se você tiver 59? Aí você pode morar na rua. Exatamente.

O Estatuto do Idoso diz que o idoso não pode morar na rua. Isso significa o quê? Que quem não é idoso pode morar na rua. Então, você não precisa de ir para ILPI, você fica na rua até você fazer 60. E isso realmente... enfim. “Com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade, dignidade e cidadania.” Então, é uma definição muito vaga. A única coisa que ela precisa é a questão da idade, que é 60 anos ou mais. Mas tipos de cuidados que têm que ser oferecidos, tipos de serviços, tipos de pessoas, a não ser a idade, não aparecem. Nós fizemos uma pesquisa lá no IPEA e nós encontramos 3.548 instituições no Brasil. Em 71% dos municípios brasileiros, não tinha nenhuma instituição. Na região Norte, 91% dos municípios não tinham nenhuma instituição. A maior parte são privadas, desculpe, são filantrópicas, quase dois terços, 28% são privadas com fins lucrativos e apenas 6,6% são públicas. São 218.

A maioria das públicas pertence à esfera municipal. O governo federal só tem uma instituição no Brasil, que é o Abrigo Cristo Redentor, no Rio de Janeiro, onde residem 298 idosos pobres. É uma instituição voltada principalmente para morador de rua. E, como eu já disse, a Sociedade de São Vicente de Paula tinha 701 instituições nessa época. Aqui é um pouco para vocês verem a concentração ou a dispersão. Será que está funcionando isso aí? Aqui podemos ver, onde está mais escuro, aqui é onde tem mais instituições. O Norte aqui, Norte, Nordeste branco, quase não tem uma instituição. A grande maioria está aqui. Só aqui, Santa Catarina está um pouco destoante aqui dessas instituições. E isso aqui, eu trouxe esse gráfico para vocês.

A pergunta agora seria: Quem mora nas instituições? Eu vou mostrar isso aqui, que eu achei muito curioso esse gráfico, que está comparando 2000 com 2010. Observamos que, em 2000, isso é verdade, aqui, do lado de cá, são homens, aqui são mulheres, aqui, em 2000, você tinha aqui separados, viúvos e solteiros. Só. Não tinha nenhum casado. Aqui já aparece o azul, casado. Em 2010. A mesma coisa paras as mulheres. Eram separadas, viúvas e solteiras. Agora, já aparece aqui, casadas.

Então, já se encontram, já observamos, também na pesquisa prática, de campo, já encontramos casais morando em ILPI. E não só casais morando, como casais que casaram lá dentro da ILPI. Eu assisti a um casamento quando eu estava fazendo a pesquisa em João Pessoa, eu fui fazer uma pesquisa em uma instituição Vicentina, e, conversando com a freira, certa hora, a freira me falou: “Sábado vai ter um casamento, a senhora quer vir?” Eu falei: “Claro que quero vir”. Eu fui ao casamento. Como tinha missa todo sábado, às 5, teve a missa e, depois da missa, teve o casamento.

E por que teve o casamento religioso? Por que teve que ter o casamento religioso? Para eles poderem morar no mesmo quarto. Eles ganharam um quarto para os dois. Foi muito legal. Teve o bolo, teve o jantar, foi simpático. Então, o que eu quero chamar a atenção é que achávamos que só as pessoas sozinhas que vão para as instituições. Era. Mas hoje começa a ter casais também optando por essa forma de residência. E que, na maioria das pessoas que estão na residência, se quisermos olhar aqui, comparando aqui, quem está na instituição e aqui é quem está fora, então, aqui você tem mais problema mental, pessoas com mais problemas mentais dentro, desculpa, dentro da instituição do que fora, com dificuldades de enxergar, dificuldade de ouvir, dificuldade de caminhar ou subir escada.

Isso aqui são homens e aqui são mulheres, também a mesma coisa. Mulher tem muito mais dificuldade para caminhar e subir escada e tem mais problema mental do que homens. Então, realmente quem está na instituição é uma pessoa mais frágil. Considerando esse tipo de fragilidade. Que são também, isso aqui, aqui homens, aqui mulheres, e que são também, tem muito mais mulher, quanto mais velho, 60, 64 até 80 anos e mais, então, vemos que tem, primeiro, muito mais mulheres do que homens, e nas idades mais avançadas, que é 80 anos, e mais que têm a ver com as fragilidades, com a idade que você tem maiores fragilidades. Por que tem mais mulheres do que homens nas instituições? Porque elas vivem mais, por isso, tem mais mulheres do que homens.

Elas vivem mais, elas cuidam dos seus maridos, quando eles morrem, ficam viúvas, ou elas vão morar na casa de filhos, ou neto, ou genros, noras, enfim, ou elas vão para as instituições. Por isso, tem mais violência contra mulher. Não é só porque mulher é mais frágil. Porque ela passa a ter uma forma de resistência mais frágil do que a de homem. Porque homem, mesmo com dificuldade para as atividades da vida diária e acamado, ele continua na sua casa, mesmo acamado, porque tem uma mulher cuidando dele. Ele está na sua casa. A mulher não. Se ela está sozinha, ela vai ter que mudar. Então, não é só porque ela é mais frágil fisicamente, mas o seu empoderamento é menor.

Uma coisa é você estar na sua casa, outra coisa é você estar na casa da sua nora, da sua filha. Ou então você vai para o asilo. E, por isso, elas também são mais alvos de violência. Porque o status, o empoderamento é menor. Mesmo que elas tenham renda, porque a renda é uma condição, pode até ser uma condição necessária, mas não é suficiente. Porque, pelo contrário, muitas famílias até tomam o cartão do idoso, ou da idosa, fazem empréstimo consignado, para poder ficar com o dinheiro, com o recurso da mulher. Então, vamos discutir um pouquinho, o que é uma ILPI no Brasil. Uma das questões do preconceito que tem contra as instituições no Brasil é que elas são consideradas uma instituição total. O que é uma instituição total? É uma instituição onde todos os aspectos da vida são realizados no mesmo local e sob uma mesma autoridade. Ou seja, as pessoas tomam banho, têm hora para o banho, hora para a comida, hora para receber visita, hora para sair, hora para tomar sol, hora...

Enfim... e eles têm... todas essas atividades são compartilhadas. Isso é o que acontece em manicômios, em prisões, em orfanatos e em asilos. E todo sistema de regras é imposto de cima para baixo, por um grupo de funcionários. Então, isso é o que define a instituição total. E uma das críticas às instituições de longa permanência é que elas são uma instituição total. Mas, na pesquisa que fizemos, essa associação não é tão direta. Ela não é, enfim, os resultados não mostram, não confirmam essa hipótese na sua plenitude. Para começar... Agora, o grau de totalidade, depende do grau de dependência do idoso. Porque um idoso acamado, onde ele estiver, na casa dele, ou em uma instituição, alguém vai ter que resolver a vida toda dele. Vai dar comida na hora que dá, vai dar o banho na hora que a pessoa que dá o banho quiser. Vai dar comida na hora que a pessoa quiser dar. Enfim, vai regular a vida daquele cara. E isso acontece nas instituições. Isso é muito em função do grau de dependência do idoso.

No Brasil, 21% das instituições são totalmente abertas, as pessoas podem entrar e sair quando quiserem, visitas na hora que querem, podem visitar na hora que quiserem, 29% são fechadas, elas são reguladas, têm horário rígido de visita, idosos só podem sair sob determinadas condições impostas pela instituição, e 50% são semiabertas. Então, tem um horário muito mais... Chamadas semiabertas porque elas têm horários mais flexíveis. Pode ter visita das 8 às 20. Por exemplo. Ou de 10 às 18. O idoso pode sair o dia que quiser, com autorização da família. Então, é uma coisa intermediária. A participação nas atividades de lazer oferecidas, cursos, treinamentos, ela é voluntária. Você vai para o piquenique se você quiser, você vai fazer curso se você quiser. Não é obrigatório. Por outro lado, as refeições, na grande maioria, são feitas em horários estabelecidos pela instituição. Mas eu acho que isso é lógico, isso tem que ser. Imagina em nossa casa. Eu venho de uma família de 8 filhos. Imagina, tinha que ter horário de almoço e de jantar, porque senão minha mãe enlouquecia.

Imagina você ficar o dia inteiro, um cara quer comer às 10, o outro quer comer às 14, não dá. Então, a vida em sociedade, ela requer regras, se você mora sozinho, você pode acordar 3 da manhã: “Eu vou jantar agora! Eu vou tomar café...”, mas, se você mora em sociedade, você tem um convívio, você tem que ter regras. Elas são instituições de saúde? Essa é uma grande briga que existe da assistência e da saúde. A assistência social fala: “Não, a ILPI é de saúde”. “Não é de saúde, é de assistência.” De fato, elas não são estabelecimentos voltados à clínica ou à terapêutica, apesar dos residentes receberem, além de moradia, alimentação e vestuário, serviços médicos e medicamentos.

Nessa pesquisa que eu falei dos 18 países, em 37% dos países, os médicos visitavam as instituições. No Brasil, 66% visitam. Quer dizer, visitar é uma coisa muito ampla. Menos de 50% das instituições recebem visita do PSF. Tem uma pesquisa de mestrado feita pelo Daniel Groisman em 1999, no Asilo São Luiz, que é o asilo mais antigo que tem no Rio de Janeiro, dos asilos existentes, é o mais antigo, chamava-se inclusive Asilo de Mendicância. Era de um grupo francês. São Luiz. Hoje é uma instituição de luxo. Mas ele dizia que era uma instituição de custódia, e não de tratamento. Por isso que chamam abrigo. Por isso que estava ligada à assistência social. Por isso, a origem vem de retirar da rua. Das pessoas não desejadas pela sociedade. Então, ela tem essa função de abrigo, de custódia, e não de saúde. Tanto que, quando estávamos fazendo a pesquisa, nós encontramos um cara que morava lá no Cristo Redentor que ele diz que, quando ele tinha 62 anos, ele morava em um banco de Copacabana. Chegou uma assistente social da prefeitura e falou para ele: “O senhor não tem idade para morar na rua”, e levou.

Por isso que tem que aproveitar até os 59. E o levou para o Abrigo Cristo Redentor. Então, a função de abrigar. E a Política Nacional do Idoso, ela proíbe a permanência de pessoas que apresentem comprometimentos mentais, que coloquem em risco a sua vida e a dos demais moradores, que apresentem doenças infectocontagiosas, ou que exijam assistência médica permanente, ou enfermagem intensiva. O que é lógico. Quando estávamos em campo, em Maringá, nós fomos ao Asilo São Vicente de Paula, uma freirinha de 24 anos foi assassinada por um morador, a facadas.

Era um doente mental, foi levado, encaminhado pelo Ministério Público. Então, não pode realmente, as instituições não estão... Podem oferecer um certo serviço de saúde, mas um tratamento mental, psiquiátrico é mais complicado. Elas não estão aparelhadas para isso. E realmente coloca em risco a vida dos cuidadores, dos funcionários e dos outros residentes, como também de doenças infectocontagiosas. Você precisa de ter isolamentos, pavilhões de isolamento, para pessoas que estão com doenças infectocontagiosas. Então, ela não tem esse papel de instituição de saúde, com essas características.

Isso aqui é só do quadro, eu vou só mostrar rapidamente, só falar em uma única coisa, que tem, dos 17 países que se pesquisou sobre “nursing home”, o que tem de comum nelas todas são cuidados de longa duração. Outros tipos de serviços de que eu estou falando. O que tem de comum são cuidados de longa duração. As outras variam dependentes de cada país. Aqui só a Índia que não tinha cuidado de longa duração. Isso aqui eu não vou entrar em muito detalhe.

No caso Brasil, o principal serviço que eles oferecem é o serviço médico. Depois é fisioterapia, atividades que geram renda, terapia ocupacional, serviço psicológico, dentário, fonoaudiologia e outros. Alguns dos serviços são gratuitos, ou seja, estão incluídos na mensalidade, ou, se são públicas, outros as pessoas pagam por fora. Uma outra questão. A ILPI reproduz a vida em família? Muitas instituições tentam oferecer um espaço que reproduza a vida em família. Por isso, elas se autodenominam lares. “Lar da Vovó”, “Lar São José”. Isso quase 30% das instituições brasileiras se autodenominam lares. Algumas são pequenas, têm 10 leitos e funcionam em casas. Aproximadamente 10% das instituições no Brasil estão nessas condições. Funcionam em casa e têm no máximo 10 leitos. O Abrigo Cristo Redentor, que eu falei do Rio, já chegou a ter 2.000 e tantos moradores, eles têm um hino, chamado “Nós Somos a Família do Cristo Redentor”.

Então, a ideia de reproduzir a vida em família. Porque nessas instituições se comemoram o aniversário, as festas tradicionais, Dia das Mães, Dia dos Pais, Natal, São João... Uma outra pergunta: A ILPI é um abrigo ou um retiro? Ela abriga os moradores de rua? Que essa seria a função manifesta das instituições, que é abrigar e cuidar de pessoas desamparadas ou que estejam impossibilitadas de estar junto às famílias e à comunidade. 6% das instituições brasileiras se autodenominam abrigos. Outra função latente, que é servir como lócus socialmente aprovado de segregação de seres humanos cuja produtividade econômica e representação social foram esgotadas pelo sistema social.

Por isso, várias instituições chamam-se “casa de repouso”. Por que você chama casa de repouso? Ou retiro? É horrível, o Retiro dos Artistas, lá no Rio de Janeiro, eu acho triste esse nome. Na verdade, estão ali artistas retirados. Elas se chamam casas de repouso. Ou seja, a pessoa está se retirando da sociedade para se repousar. Em São Paulo, 25% das instituições se autodeterminam casa de repouso. Essas pessoas... Faço uma pergunta que eu já tinha feito. Essas pessoas que estão acamadas, demenciadas em uma instituição e que estão retiradas, elas também não estariam se elas estivessem em família? O que faz essa situação de retirar? É a situação do indivíduo, situação de saúde, acamado, demenciado, ou é o fato de morar em uma instituição? Porque ele pode estar retirado e morando num quarto de família. A ILPI é um lugar para morrer ou para viver a última fase da vida? Você tem vários trabalhos que falam que a ILPI é um depósito de velhos, que essas pessoas estão lá esperando para morrer.

E é curioso, porque, quando os jovens saem da casa dos pais, que chamamos de transição para a vida adulta, é comemorado. Seja pelo casamento, seja pelo morar sozinho, é um evento de comemoração. Agora, quando é o inverso, quando você sai de sua casa para ir para uma casa de repouso ou ILPI, ou outro nome que dermos, é lamentado. Quando, na verdade, deveria ser uma transição para a última fase da vida.

Mas nem por isso tem que ser lamentado. Por quê? Na verdade, as pessoas ficam em uma ILPI, em média, os homens ficam 5,9 anos e as mulheres, 6,7 anos. Em média. Ou seja, é um tempo para que se possa ter um projeto de vida, além do esperar a morte. Não é um lugar para morrer. E uma outra questão é o preconceito que existe em relação às instituições.

Já falamos que tem a ver com a origem das instituições, que é associada à pobreza e ao abandono. E nas sociedades modernas, que buscam a eterna juventude, não tem lugar para velhice frágil. Por isso, você esconde no quarto dos fundos, esconde na casa de repouso, a pessoa é retirada. Por quê? Porque ela espelha a morte, a finitude. Na verdade, no Brasil, a Gheta Deebea fala, que no Brasil a juventude deixou de ser uma fase da vida para ser uma meta a ser alcançada, todo mundo quer ser jovem. Por quê? Porque isso é uma negação da finitude. É uma negação da morte. E o isolamento da velhice, a ocultação da morte, isso já não é simplesmente, não é típico só da nossa sociedade. Não sei se vocês viram o filme “A Balada de Narayama”, que é passado no Japão medieval do século XIII, em que as pessoas, quando envelheciam, elas eram levadas... Narayama é uma montanha em que nevava o ano inteiro.

Então, as pessoas, quando envelheciam, eram levadas pelos filhos lá para Narayama, para morrer. Elas ficavam ali esperando a morte. E como sabiam que as pessoas estavam na hora de ser levadas, já estavam velhas? Quando perdiam os dentes. Os filhos levavam, era uma... Esse filme é lindo, se vocês puderem ver... Inclusive ele mostra que você pode cuidar dessa fase da vida, que é exatamente, o cara dá dois exemplos ali: é um filho que leva o pai chutando, o pai não queria ir, ele vai empurrando o pai, chutando montanha acima, e o outro que não queria levar, era a mãe que morava com ele e duas crianças pequenas, ele era viúvo.

A mãe começa a ficar com vergonha, porque os dentes dela não caíam. Ela começa a ficar com vergonha porque ela estava se sentindo velha, mas não ia. Então, ela quebrou os dentes dela com uma pedra. O filho vai levá-la, mas com aquele sofrimento, com carinho, enrola em uma manta, que era de proteção para ela. Então, ele encontra com o outro cara chutando o pai, ou seja, você tem formas diferentes de tratar da mesma situação, que vai dar no mesmo destino, que é a morte. Mas você pode chegar a esse caminho de formas diferentes. Enfim, o recado aqui era que realmente a ideia, a proposta era ocultar a velhice, isolar a velhice. Mas hoje essas visões, felizmente, estão mudando, e não sei se vocês viram, já tem vários filmes passando, “O Quarteto”, “E Se Vivêssemos Todos Juntos?”, “O... Hotel “Marigold 1” fez tanto sucesso que fez o “Marigold 2”, “A Festa da Despedida”, enfim, estão tratando dessa questão de uma outra forma.

Aqui no Brasil, a Rede Globo fez duas novelas: uma que foi “Cama de Gato” e a outra “Em Família”. Que mostra um asilo como uma residência que mostra integração entre os seus residentes, contato intergeracional, namoro e casamento, enfim, está tentando mostrar uma nova visão das ILPIs. A revista “Isto é”, 13/03/2010, fez uma reportagem sobre ILPIs brasileiras e chamada “Como se estivéssemos em casa”. O jornal “O Globo” também já fez, o “Jornal Nacional” também já entrevistou residentes da casa gerontológica, enfim, há novas visões aqui também no Brasil em curso. Para concluir, eu acho que temos que pensar que a moradia está associada, ela deve ser associada com as condições de envelhecimento. Estávamos conversando aqui antes, as pessoas envelhecem muito diferentemente. Porque o que acontece? Como é que nós vamos envelhecer? Depende das nossas condições genéticas, como nós nascemos, como nós passamos a vida, nós somos um país de muitas desigualdades, e o que encontramos quando chegamos lá.

Então, o envelhecimento, para mim, ele traz duas desvantagens que independem da moradia: que são a perda de autonomia para lidar com as atividades da vida diária e a suficiência de renda, que pode ser agravada por históricos familiares conflituosos. O que nós observamos em uma instituição, na pesquisa sobre instituições, é que a vida continua na instituição. Vamos encontrar que a vida é a vida real. Você encontra na instituição uma vida real. Tem essa situação de desvantagem que ela independe de ser da instituição ou não, mas, além disso, ela reproduz a vida real. Encontramos conflitos, abandonos, expectativas, culpas, frustrações, afetos, cuidados, entendimentos, solidão, que você vê na vida real. Presenciamos, eu falei, nós vamos fazer um livro sobre os bastidores da pesquisa, presenciamos no Cristo Redentor uma mulher lavando roupa, uma residente lavando roupa no tanque, e chegou uma por trás e bateu nela, começou a bater nela porque achou que ela estava olhando para o namorado dela. Isso é vida real.

Enfim, uma instituição, ela abriga e retira. Na verdade, encontramos uma concentração de retirados. Ela abriga as pessoas que não têm onde morar, não têm condição, para muita gente, é um upgrade ir para um instituição, que tem uma série de serviços que não teria, só teria em casa, e ela retira também. E ali se encontra uma concentração de retirados.

Pense bem. Quando vemos um idoso em uma cadeira de rodas, cabeça caída para baixo ou para trás, babando, não é uma coisa horrível? Em uma instituição, você vê dez. Então, por isso, você tem esse choque. Você tem uma concentração de retirados. Mas você tem limitações? Tem. Mas a vida em sociedade não tem ganhos sem perdas. Você pode perder liberdade, perder privacidade, mas você tem outros ganhos que você não teria se estivesse lá. Uma sociedade, na vida em sociedade, não se pode ter tudo. O que eu acho que é fundamental é reduzir preconceitos. Por quê? Porque a instituição é uma modalidade de serviço, como qualquer outra modalidade, tem bons e ruins, e só vai melhorar à medida que tiver o aumento de oferta.

Porque é como uma creche. Vamos botar uma criança na creche, olhamos dez para ver qual que é a melhor, que cabe no nosso bolso, enfim, que pode dar o melhor para a criança. Se você tiver que botar sua mãe e seu pai no asilo, se tiver dez, você vai olhar dez e vai ver qual mais se adéqua. Mas, se tiver uma só, vai ser aquela. Entendeu? A melhoria da qualidade depende da melhoria da oferta. A melhoria da oferta, ela vai depender da redução do preconceito, porque, como é um investimento muito caro, o empresário fica relutante em abrir ou não, um pouco com medo do prejuízo. Eu estou aqui, eu trouxe isso para vocês, estou aqui à disposição, se vocês tiverem dúvidas, perguntas, comentários, críticas, estamos aqui. Alguém quer fazer alguma pergunta? Boa noite, professora. Eu sou o Ricardo.

Uma questão. Vemos que é uma necessidade a existência das instituições, mas existe um número muito grande de idosos que buscam outras formas. Na sua perspectiva, com esse novo envelhecimento, ou pelo menos pessoas envelhecendo de formas tão diferentes, quais são os modelos futuros que você enxerga aqui para o Brasil na nossa realidade, na sua perspectiva? A PNI, ela fala de uma rede, a Política Nacional do Idoso, ela fala de uma rede, que vai da residência, domiciliar, familiar, ou seja, da família, até uma ILPI. No meio do caminho, você tem cuidado domiciliar formal, você tem centro-dia, você tem casa-lar, república, até chegar às instituições. Então, você tem uma gama de alternativas. O que acontece? No Brasil, ficamos com duas só.

O ILPI, asilo, ou família. Agora, está começando a se desenvolver o cuidado domiciliar formal. Ou seja, o cuidador domiciliar que vai cuidar lá da casa das pessoas, mas, se virmos, tem poucas outras alternativas de residências coletivas que não sejam asilos. Estão começando a aparecer, eu falei aqui, os condomínios. Tem aquele na Paraíba, que se chamava “cidade madura”, que, na verdade, é um condomínio, que é a ideia que você tem uma rede de serviços coletivos e uma residência, um espaço privado, privativo, e uma rede de serviços comuns que você pode compartilhar, para poder baixar preço, inclusive.

Permite a socialização e tem uma redução de preço. Agora o que eu acho é que cada modalidade, ela vai atender determinado tipo de idoso. Por exemplo, teve uma época que aqui no Brasil que o centro-dia virou a panaceia. “Não, centro-dia é melhor, é mais barato, você não tira o idoso do convívio familiar.” Legal. Mas o cara tem que ter condição de andar, para poder ir para o centro-dia... alguém da família tem que ter disponibilidade para levar e para buscar. Então, não é assim. Eu acho que tem que se pensar na... essa é uma questão que eu acho superimportante que vocês estão levantando, que é uma questão que tem que entrar na agenda. Tem que ampliar as alternativas, tanto do ponto de vista do Estado, do ponto de vista de política, quanto do mercado privado. Sensibilizar esses empreendedores a fazer empreendimentos que tenham facilidades para idosos, que tenham serviços para idosos. Hoje em dia, acho que não dá para você pensar que vai construir um prédio de apartamento, hoje, os caras já estão pensando: “Não, tem que ter hidrômetro individual”.

Está legal. “Tem que armazenar água da chuva”. Legal. “Vamos pensar em energia solar”. Legal. Vai ter que começar a pensar outras coisas também. Porta larga, rampa, barra de segurança nos banheiros, piso antiderrapante. Então, tem que começar a pensar, porque, na verdade, quem compra um imóvel não compra para morar 2 anos, 3 anos, você vai comprar para uma vida. Então, você já tem que estar começando a preparar. Porque depois como é que você vai quebrar para fazer uma porta larga, como é que você vai fazer uma escada, vai tirar uma escada? Enfim, eu acho que essa ideia de se sensibilizar o empreendedor de que naquela casa vai morar um idoso, ou um deficiente, que tem que ser cada vez mais integrado na sociedade é importante.

E uma outra área, que não estamos falando aqui, é a questão do transporte também, do transporte público. Não sei se eu respondi sua pergunta. Pelo que eu vejo, nunca estudei e tudo, mas o que eu vejo é que o grande problema do idoso é o abandono tanto na família, como coisa. Eu li uma pesquisa que, depois que você vai para um asilo, 85% fica sem visita. E 1% recebe uma visita uma vez por ano, tanto da família e tudo. E isso é um problema seriíssimo do idoso. Mas isso, eu acho que não é um problema do asilo. É um problema da relação. Porque não precisa, para você ver, hoje, as instituições mais novas, a maioria delas é aberta. Aberta significa que o cara tem total liberdade e a família também. Para levar o pai para passar o Natal, as festas e visitar a hora que bem entender, a neta ir dormir lá com a avó.

Agora não é... não tem... não deveria ter pelo menos uma barreira física. É como se você tivesse... você sai da sua casa e vai morar em uma outra casa. Só que é uma residência coletiva. Mas ela não muda em nada. Se você não morava com seus filhos antes, morava sozinho em casa, e você vai para uma outra casa, quer dizer, seus filhos não visitavam você na sua casa? Então, por que eles não visitam na instituição? Mas tem muita gente... Nós fizemos pesquisa também com os familiares dos residentes. Muitos não visitam sabe por quê? Culpa. Culpa. Porque eles obrigaram os pais ou a mãe a ir para uma instituição. Levaram à força, digamos assim, enganaram. Tinha uma senhora... Não consegue enxergar. Aí, então, o abandono. O Ministério Público determinou que as instituições têm que ter um livro de visita e que têm que ter no mínimo uma visita a cada 15 dias. Você não obriga a fazer visita. O cara muito bem pode passar lá, assinar o livro de visita e tchau. Não é assim que as coisas funcionam.

Isso depende muito da relação que foi feita ao longo da vida, construiu. E você pode... Tenho várias amigas que têm pais ou mães em instituições e elas visitam regularmente. Um dia foi o batizado da neta da minha amiga, eu fui lá, a mãe dela foi, a bisavó saiu da instituição, foi para a casa da filha, dormiu lá, para poder ir para o batizado. É uma vida real. Você pode fazer disso uma vida real. Agora, existe abandono, como existe abandono em família, que o cara mora sozinho, o idoso mora sozinho, o casal de idosos, e os filhos nunca vão. -Ah, tá. -Oi, tudo bem? Meu nome é Eva. Eu faço um pouquinho de pesquisa também em ILPI, mas você falou uma coisa que eu achei interessante, a questão do tempo de residência até a morte, de 5,9 para homens...

Ou até a morte ou a saída, a saída por outra razão. Por isso que eu queria saber isso. Primeiro, era isso. Se realmente tem uma pesquisa sobre isso. O tempo que a pessoa, desde que se institucionaliza até sair assim, por morte, e se vocês também levantaram a questão de como isso fica entre os residentes, a questão afetiva de ver o outro que não está mais ali naquela cadeira no dia seguinte. Se eles tratam isso...

-Não. -Tal pessoa morreu, sei lá, rezar por ele, lembrar, festejar, alguma coisa. Isso é um problema seriíssimo que eu achei. Os maiores problemas que eu ouvi na instituição, não sou médica, não tenho olhar médico, primeiro, é o Ministério Público levar os doentes psiquiátricos que moram na rua e, segundo, eles não tratam da morte, é uma coisa assim, é um tabu, mas é um tabu. Claro que eu terminei a pesquisa em 2010, a coisa pode ter evoluído muito. Mas eu fiquei muito impressionada, eles nem falam a palavra “morte”. E o que acontece? A pessoa começa a passar mal, eles levam logo para um hospital, o hospital manda para a UTI, ela morre lá e não volta.

É a maior dificuldade para falar com os colegas, porque eles desenvolvem laços afetivos. Como eu falei, falei de caso de casamento, tem casos de amizade. Teve um senhor, esse até que eu dei um exemplo dele, que o senhor não tem idade para morar na rua, ele dividia um quarto com dois outros, no Cristo Redentor. E um deles teve câncer, ele foi para o INCA.

E esse cara ficou com ele no hospital, ficava um de dia e outro de noite. Ficaram com ele, dormindo no chão, em um colchão no chão, com ele, até ele morrer. Porque o Cristo Redentor é aberto, se podia sair, e as pessoas entraram e saíram. Então, eles fizeram um revezamento, ficaram com o colega dele, até o cara morrer. Mas no geral isso não existe. Eu tenho uma amiga que é médica geriátrica, que está cuidando de finitude, cuidados paliativos, e ela está fazendo um trabalho em uma instituição sobre isso. Porque, enfim... A pessoa... Você vê, você já quebrou um vínculo quando foi para lá. Saiu de sua residência e foi morar em uma instituição. Está bom. Está lá. Criou vínculos, criou espaço, acostumou, está gostando e tal, e adoece. E, em vez de você morrer ali, onde está a sua vida agora, seus vínculos atuais, levam... O caminho é esse, leva para a emergência, a emergência não sabe o que fazer, porque o cara tem múltiplas patologias, e bota na UTI, e na UTI morre.

Boa noite, professora. Eu sou Mara Célia, eu sou aqui do SESC. A senhora falou da tendência de as pessoas ficarem sozinhas em grandes apartamentos pela saída dos filhos. Mas o que temos observado também, pela perda do poder financeiro, aquisitivo das famílias, muitos filhos voltam para a casa dos pais. Então, como é que a senhora vê isso refletido no momento? E uma outra questão também, a perda da história individual. Quando uma pessoa vai para uma instituição, ela deixa seus objetos e toda a sua história. Como é que isso impacta na vida das pessoas? Essa coisa do filho é muito interessante, porque, exatamente, a maioria dos idosos tem casa própria.

Pode ser até na favela, mas é considerado casa própria. Tem aposentadoria, que é uma renda vitalícia, e hoje a dificuldade dos jovens de transição para a vida adulta, separações, transições para a vida adulta, em todos os sentidos, financeira, familiar. Então, há, sem sombra de dúvida, eu tenho... Em 1999, quando eu comecei a trabalhar isso, e fui até para o “Fantástico” para falar isso, é chamada “geração ioiô”, vai e volta, “geração canguru”, não sai da bolsa, porque tem uns que não saem, entendeu? Não sai, e vive da renda dos idosos.

Dos idosos com dependência para as atividades da vida diária, dependência grave, quase metade, isso dos dados de 2013, quase a metade morava com o filho adulto. Desses filhos adultos, 40% não trabalhava, não tinha renda, não trabalhava. Ou ele estudava só, ou ele nem estudava e nem trabalhava, ele dependia. E você tem uma situação curiosa, quem que é dependente nessa história? O cara que tem renda zero, que não tem renda, ou o cara que está acamado? No caso na morte do pai ou da mãe, ele vai ficar totalmente desamparado.

Porque você tem um sistema, supostamente acreditamos que esse filho estaria prestando algum cuidado para os pais e o pai está financiando o filho. Então, você tem um sistema de transferência intergeracional de duas gerações. Eu estava dando aula um dia na UERJ para uma turma de médico, chegou uma aluna atrasada e falou: “Professora, desculpe. Eu estava atendendo um paciente terminal de 80 e tantos anos de câncer. Falou: ‘Doutora, não me deixe morrer, porque eu tenho dois netos... eu sou viúvo, minha filha é uma desmiolada, tem um filho de cada pai, eu que pago a escola dos meus netos’”.

Quer dizer, o cara não tinha o direito de morrer, porque ele tinha que pagar a escola. Fim. É isso, é uma realidade. Isso você pode ter uma forma de cuidados, só para responder sua pergunta, uma forma de cuidados, quer dizer, o pai sustentando o filho e o filho dando algum tipo de cuidado. E a sua outra questão, realmente, você tem esse problema da perda dos objetos. Dependendo da instituição que você vai, você pode ter um quarto enorme, mobiliado do jeito que você quer, ou você pode ter uma armarinho ali com seu muito básico.

Então, realmente, você vai ter que deixar para trás. Mas privacidade é um bem de luxo. Então, na verdade... você não tem ganhos sem perdas, não tem o que fazer. Não dá para você pegar no Cristo Redentor, pegar moradores de rua, que dividem quarto, três ou quatro no quarto, que têm um armário. Então, você tem que levar um mínimo daqui. Você tem que deixar. Eu acho que nós temos que começar a trabalhar -o desapego. -Desapego. Eu já estou começando a trabalhar o desapego, porque não adianta, você vai morrer e não vai levar. Tem uma lá atrás. Eu sou Maria Lúcia, sou terapeuta ocupacional, e eu tenho visto uma coisa que me incomoda muito.

Quando falamos da relação de afeto, como as pessoas das instituições tratam esse afeto com os moradores? Em alguns lugares, eu vejo um descaso que me incomoda muito. Eu não sei como lidar com isso com as pessoas, porque eu não posso interferir desse jeito, mas eu vejo que é assim: “Ah, ela já está ruinzinha mesmo”, “Ih, nem liga. O que ela fala ouvimos e nem ligamos...” Eu não sei se as pessoas estão ruins assim... eu não sei se aquilo que elas falam, elas não estão sabendo de verdade. Como é que você viu isso na sua pesquisa? Olha, eu vi de tudo. A primeira coisa que mais me incomodou foi a infantilização: “Aquela vovozinha ali”. É, exatamente: “Deixa pentear seu cabelinho”, isso foi uma das coisas que mais me incomodaram, até fisioterapeuta, não é cuidador que tem, digamos, ensino básico, não, fisioterapeuta formada, fazendo exatamente isso que você falou: “Levanta o bracinho agora”.

Isso me chocou muito. Eu acho que isso é uma falta de respeito. -Eu também acho. -Agora, você tem de tudo, porque, como eu fiz uma pesquisa nacional, você tem de tudo, você vê de tudo, você vê lugares em que as pessoas são superafetivas, se apegam, e lugares que as pessoas estão fazendo um trabalho. Eu acho que era importante, muito, tem alguns lugares que estavam fazendo isso e estão fazendo é a coisa da humanização. Você treinar esses funcionários. -Capacitação. -Capacitação para o lado da humanização dos cuidados. Porque não é só você cuidar, ser excelente, dar injeção direitinho, limpar direitinho, fazer tudo muito higiênico, isso melhorou muito nas instituições, não sei se você tem acompanhado, mas, ao longo dos últimos 10 anos, essa coisa da limpeza, da assepsia melhorou muito. Muito por conta da vigilância sanitária. Também. É para isso a vigilância, nós pagamos a vigilância. Mas não devia ser por conta da vigilância. Sim, mas pelo menos está fazendo alguma coisa, para isso...

Isso melhorou muito, a assepsia. Porque, antes, você chegava e o chão cheirava a xixi, era uma coisa horrível. Agora, não, avançou nesse ponto, mas tem lugares que é muito asséptico, fazem tudo direitinho, limpinho, mas não tem o carinho, passar a mão, dar um toque, passar a mão no cabelo. Mas isso, eu acho que é com o tempo, você tem que investir nisso e capacitação nisso para a humanização... para chegar lá. Porque a Anvisa vai lá e verifica se está limpo, ela não vai verificar se está tratando bem. Quer dizer, ela verifica se não está agredindo, mas entre agredir e ser uma relação mais fria, isso não, mas é com o tempo. Eu sou esperançosa, eu acho que, se estamos mudando a cultura, isso é uma mudança de cultura. Acho que, se estamos mudando uma cultura, podemos chegar lá. -Espero que cheguemos. -É, eu tenho um sonho. Vou deixar só o meu sonho aqui marcado, porque quem sabe até as pessoas mais jovens que podem investir, já existe em alguns lugares, mas é assim: juntar os vovozinhos e as vovozinhas com as crianças carentes, que também precisam, eu acho que essa relação de afeto ia ser riquíssima.

-O Japão tem isso. -A Suíça ou a Holanda também. O Japão, eu estive no Japão em 2005, fiz o meu pós-doutorado lá, e eles estavam mudando o corte de várias das políticas, em vez de ser o corte de idade, ser corte de necessidade, que para algumas políticas faz todo o sentido. Então, eu visitei uma instituição, claro que aquela instituição era modelo até para o Japão. Nem para nós, não chegamos lá, não. Mas eles estavam constituindo família.

Então, moravam, era assim, um andar tinha quatro, eles diziam quatro famílias. Famílias que eles inventavam lá, que eles criavam. Quatro famílias, ou seja, eram vinte pessoas, porque família lá é de cinco. Eram vinte pessoas no mesmo andar, e tinha criança, tinha o casal, tinha criança, tinha o adulto, eram pessoas que tinham ou por deficiência física, não mental, física, ou carência financeira, e moravam ali. Então, tinha uma cozinha comum, em cada andar era assim, uma lavanderia comum, e depois tinham atividades, outros tipos de atividades, que eram comuns para todo mundo, de todos os andares. Mas era muito interessante. Era a ideia da família. Todas as idades. Quem precisava, e eles iam aglutinando, como eles diziam, para fazer a família. -Obrigada. -De nada. Boa noite, o meu nome é Angélica. Eu queria saber se aqui no Brasil existe, nos Estados Unidos eu já vi, inclusive uma pessoa conhecida morou lá, essas coisas que você vai para um campo, para um sítio, e fazem casinhas, pequenininhas, em uma área comum, um cuidado, lógico que daí já é uma coisa mais cara, e se existe alguma coisa assim, você já ouviu falar? Você inclusive entra com a casa, você paga, mas você não fica dona da casa, quando você morre, vai passando para outra pessoa.

-Eu sei. No Japão, tem isso. -Nos Estados Unidos, tem também. Agora o que tem em Goiás, foi até a primeira-dama, que era público, estadual, e se chama... Vila... é uma coisa tipo residência assistida. Na verdade, seria tipo um condomínio. É um condomínio. É um condomínio, só que é na área rural, que até foi a mulher do governador, uma primeira-dama criou isso. Você tinha lá um pedaço de terra para você plantar com a família, enfim, era de prioridade para idosos, chamava... Na verdade, era tipo uma residência assistida, se chamava Vila... Vila Vida. Vila Vida. -E fechou? -Não sei responder. Hein? É. Tem. Existe já uma planta básica, é um quarto com um banheiro e um terraço, e a pessoa investe na construção daquele módulo, e as outras áreas são externas. É uma coisa que eu tive experiência, porque meu pai foi morar lá, nessa Mansão Ismael, que se chama. Agora, eu vou aproveitar, já que estou com o microfone aqui, eu cheguei um pouco tarde, desculpa, mas eu tinha um outro compromisso.

O que eu gostaria de saber é se, quando existem pessoas de idade que decidem morar, constituir uma casa comum, existe alguma normativa já para esse tipo de convivência. Não. Se não é estabelecimento comercial, não. Até que número poderia? Não tem? Não tem. Só se você for fazer aquilo comercialmente, explorar, alugar, enfim, alugar quarto, aí você tem a normativa. Tanto que chamamos de ILPI ilegal, clandestina, que chamamos, que é isso. O cara fala: “Não, juntei aqui, sou eu, meu marido”, quatro, cinco pessoas ficam velhas... Tem. No sul, é muito comum. Em São Paulo, eu vi uma que achei que tinha uma coisa supercuriosa. Como é a omissão do Estado, a falta de política. E essa eu caí nela por engano. Em uma favela. Estávamos com um carro alugado para ir às instituições. Aí caímos em uma favela. De tanto perguntar, falaram que era. Era uma senhora que morava com um cara que não era o marido dela e frequentava uma igreja, e na igreja tinha uma deficiente, uma tetraplégica, que o cara da igreja, o padre, perguntou para ela se ela cuidava da velhinha, que ele dava uma cesta básica e dava não sei o quê para ela.

Ela pegou, levou a velhinha para casa, era uma velhinha mesmo, ela parecia uma criança, era desse tamanho, tinha os cotocos de perna, de braço, ficava com uma boneca o tempo inteiro. E ela levou. Depois apareceu um homem lá, perdido lá, meio demenciado, o padre falou assim: “Você leva? Eu te dou uma geladeira, não sei o quê”. E ela levou. E ali tinha 4, assim, entendeu? Não tem onde ficar, não tem quem cuida, e aí ela estava lá: “Não, você pode pedir ajuda aí do governo, pode pedir não sei o quê, não sei o quê”.

Mas não era, era uma residência particular, e você pode fazer uma residência particular, privada, com 10 pessoas, com 12 pessoas, enfim, não tem um controle. Tem esse filme, “E Se Morássemos Todos Juntos?”. Então, você reúne o seu grupo de amigos se vai morar junto. Foi um prazer ouvir suas palavras. Muito obrigada. Eu que agradeço e agradeço a vocês, a presença de todos em um dia de chuva. Muito obrigada. .

Ser Velho é lindo | Mirian Goldenberg | TEDxBarraDaTijuca

 Ser Velho é lindo | Mirian Goldenberg | TEDxBarraDaTijuca


Tradutor: Leonardo Silva   Revisor: Raissa Mendes


 Tudo que eu vou falar é resultado da minha pesquisa com 1,7 mil homens e mulheres, de mais de 60, mais de 70, mais de 80 anos. Atualmente, estou pesquisando aqueles que têm mais de 90 anos. A minha maior inspiração pra falar sobre a invenção de uma bela velhice foi o livro "A Velhice", de Simone de Beauvoir. Simone de Beauvoir dizia que velho é sempre o outro, pois as pessoas de mais idade não se enxergam como velhas. Mas ela alertava: "Velho não é o outro". Cada um de nós deveria se reconhecer no velho que é hoje ou no velho que será amanhã. Velho não é o outro; velho sou eu. Simone de Beauvoir, após descrever o dramático quadro do processo de envelhecimento, apontou um possível caminho para a invenção de uma bela velhice: ter um projeto de vida.

A obra do psiquiatra Viktor Frankl é um referência fundamental pra entender a importância do projeto de vida na invenção de uma bela velhice. Frankl foi prisioneiro de 1942 a 1945 em quatro campos de concentração. Seu pai, sua mãe, seu irmão e sua esposa grávida foram assassinados pelos nazistas. E ele se perguntava: "Por que eu consegui sobreviver?" E a resposta que ele encontrou foi: "Porque eu tinha um projeto de vida".

Seu projeto era escrever sobre essa dramática experiência no campo de concentração e criar uma terapia, baseada no Holocausto, que ajudasse todas as pessoas a encontrar o sentido das suas vidas, no amor, no trabalho ou até mesmo no sofrimento. Frankl escreveu, pra espanto de muitos, que nos campos de concentração havia humor. Ele acreditava que o humor era uma arma poderosa na luta pela sobrevivência. Por isso, ele combinou com um amigo do campo de concentração inventar uma piada por dia, pra se distanciar do sofrimento inevitável. Frankl morreu em 1997, aos 92 anos, e provou que ter projetos de vida e dar muitas risadas são armas poderosas pra invenção de uma bela velhice.

Após assistir cinco vezes ao mesmo show de Paul McCartney, eu perguntei pra um amigo meu de 77 anos por que ele, ao 75 anos, faz um show de três horas, cantando e tocando e dançando sem parar, se o público ficaria feliz com um show de apenas uma hora. Meu amigo me respondeu sorrindo: "Porque ele tem muito tesão no que ele faz".

Dá pra chamar Paul McCartney de velho? Dá pra chamar Chico, Caetano, Gil, Bethânia, Marieta Severo, Rita Lee, Fernanda Montenegro, Ney Matogrosso de velhos? Eles são exemplos de uma geração "ageless", sem idade, inclassificável, uma geração que revolucionou os comportamentos na década de 60. Eles continuam cantando, amando, dançando, trabalhando, criando, transgredindo tabus. Eles não se aposentaram de si mesmos, eles não se tornaram invisíveis. Mas não precisa ser uma celebridade pra inventar uma bela velhice. O que eu aprendi com os meus pesquisados de mais de 90 anos? As mulheres falaram muito mais sobre os seus medos, desejos e sofrimentos relacionados à velhice. As mulheres brasileiras, especialmente as mais jovens, têm pânico de envelhecer. Os homens falaram muito pouco do medo da velhice. Na bela velhice, eles querem continuar sendo úteis, ativos e produtivos, mas eles não querem trabalhar apenas por obrigação ou pra ganhar dinheiro; eles querem ter tesão no que eles fazem.

O lema pra uma bela velhice poderia ser: "Eu não preciso mais, mas eu quero". Os homens também querem ter mais tempo pra curtir a casa, a família, a esposa, os filhos e os netos. Eles querem ter tempo pra esse mundo do afeto que eles não puderam aproveitar quando eram mais jovens e estavam preocupados em ganhar dinheiro pra sustentar a família. Já as mulheres falaram de liberdade. Quando eu perguntei pras mulheres mais jovens o que elas mais invejam nos homens, elas disseram em primeiríssimo lugar: "Liberdade". Em segundo lugar, elas disseram: "Fazer xixi em pé". (Risos) Quando eu perguntei pros homens o que eles mais invejam nas mulheres, eles responderam simplesmente: "Nada". (Risos) Mas as mulheres mais velhas que eu pesquisei disseram categoricamente: "Este é o melhor momento da minha vida! Nunca fui tão feliz. É a primeira vez que eu posso ser eu mesma.

Nunca fui tão livre". E como elas conquistaram a liberdade tão desejada? Primeiro lugar, elas fizeram uma verdadeira faxina existencial. A faxina não é só jogar fora roupa que não serve mais, os cacarecos, as coisas inúteis; isso é o mais fácil. A faxina existencial é tirar das nossas vidas todas aquelas pessoas que nos fazem mal, só criticam, sugam a nossa energia, os verdadeiros vampiros emocionais. Em segundo lugar, elas falaram muito da importância das amigas na bela velhice. São as amigas que cuidam, que conversam, que escutam, que levam ao médico, que telefonam todos os dias pra saber como elas estão. As mulheres falaram muito mais das amigas do que dos maridos, dos filhos e até dos netos. As amigas são a família escolhida. Em terceiro lugar, elas falaram da importância de dizer não. As mulheres mais jovens têm muita dificuldade pra dizer não, porque elas querem agradar todo mundo, querem cuidar de todo mundo, reclamam que não têm tempo pra elas.

Mais velhas, elas aprendem a dizer não: "Agora eu vou agradar em primeiro lugar a mim mesma, vou cuidar de mim, o tempo é pra mim". Essa mudança de foco é uma verdadeira revolução. Elas também disseram... as minhas pesquisadas, tá, não sou eu falando... que elas aprenderam a ligar o botão do "foda-se". (Risos) Não é que elas ficam dizendo "foda-se" pra todo mundo, foda-se pro que outros pensam; não é isso.

É um "foda-se" interior: "Vão achar que eu sou uma velha ridícula porque eu vou à praia de biquíni?" (Risos) "Vão achar que eu sou uma velha sem noção porque eu gosto de dar beijo na boca?" (Risos) "Vão achar que eu sou uma velha baranga porque eu ainda uso minissaia?" Esse "foda-se" interior é libertador. Experimentem. (Risos) Por último, elas disseram que aprenderam a rir e brincar muito mais. Sessenta por cento das mulheres mais jovens que eu pesquisei disseram que invejam a capacidade masculina de rir de qualquer bobagem. Elas querem rir, ser mais leves, brincar mais. Perguntei: "Então por que vocês não riem?" "Porque eu não tenho tempo." "Porque eu tenho medo da opinião dos outros." Mais velhas, elas aprendem a brincar e rir muito mais, especialmente delas mesmas.

Bauman disse que há dois valores fundamentais pra uma vida feliz. Um é a segurança. O outro é a liberdade. Para Bauman, não seria possível uma vida feliz na ausência de qualquer um dos dois. Liberdade sem segurança é caos. Segurança sem liberdade é escravidão. A bela velhice depende tanto da sensação de segurança quanto da conquista da liberdade, como me disse uma pesquisada de 75 anos.

Ela dizendo: "Não gosto quando dizem que a velhice é a melhor idade ou a pior idade. Não é melhor nem pior; é simplesmente diferente. Com saúde, dinheiro e bons amigos, dá pra ser feliz em todas as fases da vida. Por que não agora? Hoje eu posso ser eu mesma pela primeira vez na vida. Eu sou livre pra ser a criança que eu sempre fui e continuo sendo. Posso rir, brincar e sonhar muito mais". Então, eu quero contar um sonho pra vocês que eu tive recentemente. No sonho, eu dizia pra todos os meus alunos da UFRJ: "A única categoria social que todo mundo é é velho. Somos classificados como homem ou mulher, negro ou branco, homo ou heterossexual, mas velho todo mundo é, hoje ou amanhã. O jovem de hoje é o velho de amanhã. Por isso, como nos movimentos libertários do século passado, do tipo 'Black Is Beautiful', deveríamos vestir uma camiseta com os dizeres: 'Eu também sou velho, e velho é lindo'".

No sonho, fomos em passeatas pra Copacabana, todos juntos, os velhos de hoje e os velhos de amanhã, vestindo camiseta e carregando cartazes com os dizeres: "Eu também sou velho, e velho é lindo!" Na manifestação, inspirada em Martin Luther King, eu fiz um discurso apaixonado: "Eu tenho um sonho. Eu tenho um sonho que, um dia, o velho será considerado lindo, e que iremos viver em uma nação em que as pessoas não serão julgadas pelas rugas da sua pele, e sim pela beleza do seu caráter. Somos livres, enfim". Acordei de madrugada repetindo alegremente a frase: "Somos livres, enfim!", e com vontade de ir pra Copacabana me manifestar gritando: "Eu também sou velha, e velha é linda!" (Risos) É assim que eu quero terminar, dizendo a todos vocês, os velhos de hoje e os velhos de amanhã, que eu também sou velha, e velha é linda. Somos livres, enfim. (Aplausos) .




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